祝肇刚基于“临病人问所便”的问诊经验

ZHU Zhaogang's inquiry experience based on "understanding patients' preferences and aversions"
王翚 1 ，祝肇刚 2
北京中医药 2025年44卷第2期页码：187-190
DOI：10.16025/j.1674-1307.2025.02.015

摘要

“临病人问所便”出自《黄帝内经》，即医生问诊时，要问清患者的喜恶，以全面了解病情，探寻疾病本质，并制定个体化的治疗方案。祝肇刚老师临证擅于问诊，常问患者日常喜恶、饮食偏嗜、生活习惯、性情处事、起居环境等，在关注患者客观症状的同时，更注重患者的主观感受与倾向，从而更为全面准确地体察患者状态，了解致病之因，判断疾病属性，顺患者之“所便”处方用药，因势利导，顺势而为，身心同调，形成了独特的诊疗风格与治疗特色。

Abstract

The phrase "understanding patients' preferences and aversions" comes from the Huangdi's Internal Classic（《黄帝内经》）， which states that when doctors consult， they should clarify the patients' preferences and dislikes in order to comprehensively understand the condition， explore the essence of the disease， and develop personalized treatment plans. Teacher ZHU Zhaogang is skilled in clinical diagnosis， often asking patients about their daily likes and dislikes， dietary preferences， lifestyle habits， temperament， living environment， etc. While paying attention to the objective symptoms of patients， he also pays more attention to their subjective feelings and tendencies， so as to comprehensively and accurately observe the patients' condition， understand the cause of the disease， judge the nature of the disease， prescribe medication according to the patients' preferences according to the situation， act in accordance with the trend， and harmonize the body and mind， forming a unique diagnosis and treatment style and characteristics.

关键词

问诊; 临病人问所便; 因人制宜; 名医经验

Keywords

Consultation; understanding patients' preferences and aversions; tailor treatment to the individual; experience of famous doctors

祝肇刚老师出身中医世家，为“北京四大名医”之一施今墨先生外孙，名老中医祝谌予教授之子，现为第四届“首都国医名师”，第六批北京市级中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作近六十年，临床经验丰富。“临病人问所便”出自《黄帝内经》，阐述了问诊的重要内容。祝肇刚老师临证时重视问诊，尤其注重问患者之喜恶，并据此指导处方用药，形成了独特的诊疗风格与治疗特色。

1 “临病人问所便”的含义

《灵枢经·师传》云：“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣。顺者，非独阴阳脉气之逆顺也，百姓人民皆欲顺其志也。黄帝曰：顺之奈何？岐伯曰：入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”阐述了问诊的重要内容，即医生问诊时，要问清患者的喜恶，才能做到全面了解病情，探寻疾病本质，并“量体裁衣”，为患者制定个体化的治疗方案。临床中，患者之“所便”涵盖了起居环境、生活习惯、日常喜好、饮食偏嗜、个人需求等方面。张景岳解释“问所便”含义时曰：“便者，相宜也。有居处之宜否，有动静之宜否，有阴阳之宜否，有寒热之宜否，有性情之宜否，有气味之宜否。临患者而失其宜，施治必相左矣。故必问患者之所便，是皆取顺之道也。”

患者的习惯与嗜好，与人体脏腑功能、气血阴阳的状态有密切联系。长期的习惯秉性可成为导致疾病的原因；患者的偏嗜喜好，往往又反映着机体的真实需求。了解患者的喜恶，有助于医生全面判断病情，借以确定疾病的性质，为正确辨证与制定治疗方案提供依据。如《伤寒论》云：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”即通过患者是否喜近衣被来鉴别寒热真假。又如胃痛，不同病机有不同临床表现，虚寒胃痛喜温喜按，得热食痛减，实证胃痛按之痛甚，或食后加重。可见，患者喜恶可协助医生辨别疾病的寒热、脏腑等情况，对中医诊断和治疗具有重要指导意义。

2 “临病人问所便”在临证中的运用

2.1 问起居性情，了解致病之因

疾病的形成常是多种因素共同作用的结果，生活环境、不良嗜好等皆可影响病情。如操劳过度易耗伤气血，长期饮食失节可损伤脾胃，情绪压抑会致肝气疏泄不畅。祝肇刚老师认为，患者在日常生活中有许多医生不可控的因素，除服药，起居环境、生活习惯都会对病情造成影响。因此在问诊中，首先注重问患者起病原因及平时生活所好，是否有过于操劳、或重大情绪刺激，或长期熬夜阴血暗耗，或所愿不遂情志怫郁。如发现有明显不利于疾病的因素，常在首诊时留出时间与患者交流，进行开导，祝老师将此过程称之为“话疗”。其认为“话疗”的重要性不亚于服药，对提高患者依从性，改善病情有重要作用。如对不孕患者，必问其睡眠时间，并嘱患者每晚九点半前必须入眠。肝藏血，夜卧则血归于肝，长期熬夜，阴血耗伤，血难养胎，加之生物节律紊乱，则受孕困难。再如乳腺癌患者，必问其心胸处事，多有行事较真，性情褊急之人，以致肝失疏泄，郁而不舒，须改变处事方式与性格，从而改善自身内在环境，使气血和畅，帮助预防、阻断或延缓乳腺癌发生、发展［1］。“话疗”加深了对患者的了解，促进医患沟通，更能使患者移情养性，主动选择于健康的生活方式。另如某些过敏性疾病通过问诊了解患者生活环境与诱发加重原因，失眠、焦虑患者询问其致病缘由与牵心因素，胃病患者了解其饮食偏好等，皆可为治疗提供思路。

2.2 问偏嗜习惯，推寻疾病本质

患者的喜恶苦乐不仅是情绪和感受的表达，也是病情虚实寒热的重要征象。某些特殊嗜好，常为疾病本质的真实反映，具有重要的诊断价值。食物的不同性味具有不同的生理作用，祝肇刚老师在问诊中，尤为重视患者的五味偏嗜。如患者喜食辛味，可能提示体内气机阻滞，运行不畅，因辛味可发散、行气，食用后可使气机暂得流畅。而嗜甘者可能存在中虚或虚性疼痛等，因甘能补虚缓急。五味与五脏存在对应关系，五脏各有所喜，五味各有所入。生理状态下五味与五脏之间存在独特的趋化性，病理条件下人体可出现种种本能好恶，表现为特殊的偏嗜。五味与五脏的关系前人已多有研究［2］。《医部全录·古今医统·问证》曰：“好食甘者为脾虚，好食辛者为肺病，好食酸者为肝虚，好食咸者为肾弱，嗜食苦者为心病。”五味偏嗜可反映对应脏气失常。祝肇刚老师根据五味与五脏之间关系，结合多年临床经验，总结出患者偏嗜不同味道者易出现的常见症状，作为辨证依据。如嗜酸者多性急，嗜苦者易心慌心悸，嗜甘者常乏力倦怠，嗜辛者多气短，嗜咸者每伴入睡困难、转筋挛急等症。在症状背后反映着相应机体脏腑失衡的病机。并在治疗中以味选药，使汤剂药味与患者偏嗜“同气相求”。

除五味偏嗜外，祝肇刚老师对患者其他方面的喜恶亦详细问诊。如常问患者喜热饮或凉饮，如喜热饮者，进一步追问是否需饮烫才适口；喜饮烫者，提示可能存在中寒，如患者同时喜辛味，常为使用理中汤的指征，方中干姜辛热，恰为患者所好。又如荨麻疹患者，祝老师常问其平素喜暖或喜凉及荨麻疹加重因素，如素体恶热，热水浴后荨麻疹加重者，多为血热，治以凉血为法；如畏寒，受风受凉加重者，常有表虚，以疏风固表为法。对于儿童，祝肇刚老师常问其睡眠姿势，如喜俯卧眠或需抱枕头睡觉者，多为脾胃虚弱，应注意健脾温胃，常以建中汤类处方。

2.3 问平素喜恶，治疗因势利导

《黄帝内经》指出“顺”是治国治家的根本原则，体现在临床治疗上要顺患者之所便。《灵枢经·顺气一日分四时》云：“顺者为工，逆者为粗。”说明能顺天时、情志、病势而治的医生，才是高明的医生。中医治疗提倡因人制宜，即因循事物本身发展势态之自然［3］。祝肇刚老师深谙天人合一、顺势而为的理念，治疗中顺应自然规律，根据患者之“所便”调其阴阳，达到“以平为期”的目的。在具体处方中，重视全方的整体寒热、五味与患者是否适应。祝肇刚老师反对“良药苦口”的说法，认为“良药适口利于病”。人体作为生物个体，天生有趋利避害的本能。当处方切合病情时，即使用苦味药物，患者也会接受。如药一入口，患者即觉恶心厌恶，多是药不对症。正如王孟英在《归砚录》中引洄溪医案记载：“要知中病之药，不必入口而知，闻其气即喜乐而欲饮；若不中病之药，闻其气则厌恶之。故服药而勉强若难者，皆与病相违者也。”

祝肇刚老师常根据患者嗜好调配处方的五味、凉热，有效的处方药味与病“气味相合”，顺应人体在病态下的某种需要。因此在选择药物时，除了药物的主要治疗作用，也注意药味的影响。如鼻塞流涕者，喜饮温者加荆芥穗，喜饮凉者加薄荷；抑郁焦虑等情志病嗜甘者联用甘麦大枣汤；纳差无食欲的患者，喜酸味者常加乌梅、木瓜开胃生津，喜香味者加木香、砂仁健胃醒脾，顺其脾胃所喜，每收良效。祝肇刚老师在临床发现，方药味道与患者所嗜口味是否相合确会影响疗效。以过敏煎为例，本方是祝谌予教授整理的经验方［4］，由银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草五味药组成，适于各种过敏性疾病，如荨麻疹、过敏性鼻炎等，是一张“辨病论治”的处方。本方药味以酸为主，祝肇刚老师在运用中发现，同是过敏患者，如喜食酸味者用此方效果往往疗效更好，而厌酸味者用过敏煎则效不佳。

中医治疗因势利导，视人为整体进行宏观动态的综合调节，而非逆水行舟，见病医病，与患者对立。临床中或根据机体正气抗邪趋势用药引导，“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”；或根据脏腑之性而以味为治，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。祝肇刚老师在临床中顺患者之所便，综合考虑病性、病势等多种因素，采取适宜的治疗方法，用药顺应机体抗病之势，以协同达到最佳效果。如皮肤病患者，祝肇刚老师常问其有汗无汗，出汗后是感觉轻松还是反而不适，如患者喜出汗，出汗后感觉轻松舒适者常在方中加少量麻黄，宣肺开表。因肺主皮毛，可借其宣散之性使邪从表出。再如腹胀患者，祝肇刚老师常问其肠鸣矢气否，矢气后是否胀减腹松，如欲矢气而不畅者，常加用防风，祛风邪升清阳，调节气机，祝肇刚老师认为防风有增强肠蠕动之功。

2.4 顺患者倾向，指导生活调护

基于“顺势而治”的理念，祝肇刚老师在患者日常饮食中并不特意强调忌口，也反对平日常服补品。祝肇刚老师认为，人身体有本能的疗愈能力，患者想吃代表身体需要，而吃了舒服则是身体能接受。饮食如适合机体当下所需，患者常主动思食，且服后自觉身体舒适。因此除糖尿病等疾病，无需过分忌口，顺应人体的本能和趋势，适量即可。前人有“胃以喜为补”的说法，饮食宜忌需考虑患者喜恶，非患者所喜之品强食反易致病。如清·冯兆张所说：“脏之精气不足，则求助于斯味以自救。如孕妇肝肾不足，则嗜酸咸；老人精血亏，则嗜肉食。故凡患者所嗜之物，只可节之，不可绝之。若久病厌烦，可缓之病，不妨暂停药物，调进所嗜之味，胃气一旺，便可长养精神。”至于进补之品，更需因人制宜，即使营养成分再丰富，如非患者脾胃所喜，引起强烈排斥和反感，既不利于吸收运化，也会影响患者的依从性。除饮食外，生活调护上祝肇刚老师也常顺患者之便给出指导意见，如肝气郁滞，烦躁欲喊者，嘱其可晨起去公园锻炼、唱歌，疏通气机、宣展阳气等。

2.5 以患者为本，身心共同调治

祝肇刚老师认为，中医不仅见病治病，治疗的是生病的人。人体是一个有机整体，疾病并非孤立存在，常与生活方式、心理、环境等综合作用相关。“临病人问所便”不仅围绕疾病本身进行问诊，更包括了对患者生活环境、起居习惯、饮食嗜好、劳逸情况、情绪感受、人际关系、家庭因素等因素的了解，体现了生物-心理-社会医学模式的综合关怀理念。祝肇刚老师在看诊过程中关注个体差异，通过详细询问患者病情，使其感受到尊重和理解，形成医患之间和谐互动的良好关系，取得患者的信任，增强依从性，保证后续治疗。在患者叙述过程中，祝肇刚老师常借机疏导患者情绪，调整其心理状态，缓解精神压力，对患者有积极影响。在具体处方时，基于对患者的全面了解，祝肇刚老师用药选择兼顾患者意愿和偏好，予其最佳治疗方案。患者及时提供病情和用药反馈，与医生一起对抗疾病，与“医患共享决策”模式［5］有相通之处。这种以患者为中心，尊重其主观体验的诊疗方式，正是“以人为本”治疗原则在中医中的体现。

3 病案举例

患者，女，11岁，2023年3月31日初诊，主诉：湿疹反复发作6年。患者自幼患有湿疹，反复发作，曾外用药物缓解不明显。刻下症见：双下肢对称性湿疹，瘙痒，手心热汗。纳可，二便可，其余无明显不适。10岁初潮，月经不规律。舌尖红，边浅痕，苔白满，唇红。左脉沉滑，右脉沉滑数。祝老师问诊：什么时候湿疹发作严重？答：夏季易发作，夜间瘙痒加重，影响睡眠。问：平时是喜欢趴着睡觉还是仰着睡觉？答：仰着。问：酸甜苦辣咸喜欢吃什么口味？答：喜欢甜的，酸的，辣的。问：觉得皮肤干、皮肤痒吗？答：是。问：大便偏干还是偏稀？答：偏干。西医诊断：湿疹；中医诊断：湿疹，血热证。治以养血凉血、清热透邪，予地骨皮饮合过敏煎加减，方药组成：生地黄20 g，白芍10 g，川芎5 g，当归5 g，牡丹皮5 g，地骨皮5 g，银柴胡5 g，北防风5 g，乌梅10 g，五味子5 g，生甘草5 g，白鲜皮5 g。28剂，水煎，1剂/d，代水饮。

2023年5月30日二诊：夜间湿疹瘙痒明显缓解，可安眠，双下肢湿疹已结痂，有搔痕。白天时痒，感冒及月经前则湿疹痒加重，易外感，大便可。舌红，尖边红，边浅痕，苔白满，唇红暗。左脉沉滑，右脉沉弦滑，手心热。前方加生黄芪15 g、芥穗5 g，28剂，煎服法同前。服药后湿疹基本消退。

按：患者为儿童，症状叙述简略，除皮肤湿疹外，无明显辨证指征。祝老师从患者之“所便”进行问诊，皮肤瘙痒夜间加重、夏季加重，考虑为血分之热。大便偏干、皮肤干痒、手心热，亦为血虚内热佐证。对于儿童，祝老师常问其睡眠方式，是仰卧或俯卧或喜欢抱着枕头睡觉，仰卧者为阳，多偏于内热，俯卧或抱枕头睡觉则常提示脾胃虚弱，为喜暖喜按之表现。问五味偏嗜，一则为整体处方五味调整方向，一则力求用药适合儿童平时口味以使其不抵抗服药。该患儿喜酸、甘、辛，故在地骨皮饮凉血养血的基础上，祝肇刚老师选择合用过敏煎，该方中乌梅、五味子味酸，防风味辛，甘草味甘。本方虽为“过敏”所设，但临床中对一些非过敏所致的皮肤病也有效。从过敏煎的组成看，全方既可清透内热，又酸甘养阴，适合患者口味，且正与本病的病机相合。很多患儿畏惧中药难喝而不能坚持治疗，祝老师除根据患儿所喜调整药剂口味外，服药方法上，药物处方剂量较轻，并嘱家长将中药按照患儿每天饮水量煮水，以此饮用，不再额外喝水。药少水多，虽1日服的总药量不变，但药味较淡，儿童易于接受。这也是遵患者之所便的灵活应用。二诊湿疹有缓解，因其易外感，感冒及经前则湿疹痒加重，加入黄芪、芥穗，扶正托邪。祝老师在临证中，“临病人问所便”的思想贯穿诊疗全程，体察患者病情，个体化诊疗，取得了满意疗效。

4 小结

祝肇刚老师临证问诊详细，“临病人问所便”不仅关注患者的客观症状，而更注重患者的感受，问患者喜恶嗜好习惯倾向等，涵盖了饮食、起居、性情、环境等，以作为判断疾病属性的依据。通过对患者之“所便”的细致问诊和综合分析，可更准确地掌握患者的状态，把握疾病的本质，从而制定更为精确和个性化的治疗方案。“临病人问所便”作为问诊的重要内容，有助于医生判断病情、对证施治、指导用药及协助生活调护等，在临证中应得到充分的重视。

参考文献

裴晓华,周瑞娟.乳腺癌中医药诊治的现状与未来[J].北京中医药,2023,42(7):704-707. [百度学术]

李艺博,张晶新,李腾腾,等.五味理论的现代医学研究[J].中华中医药杂志,2023,38（4）：1417-1420. [百度学术]

姜辉,王嘉玺,魏然,等.刘大新“无为而治”学术思想探源[J].北京中医药,2023,42(12)：1339-1340. [百度学术]

祝谌予,梁晓春.从过敏煎的运用谈辨病用药与辨证用药[J].中级医刊,1985(4):59. [百度学术]

张振煦.医患共享决策的理论建构与临床应用[J].中国医学伦理学,2023,36(7):754-759. [百度学术]

原文下载地址：https://bjxyjf.com/filedownload/3039103