施门祝氏祝肇刚运用“降糖对药”治疗2型糖尿病经验

 

 

施门祝氏祝肇刚运用“降糖对药”治疗 2型糖尿病经验*

 

陈 喆1，石玉君1，李仁杏2，胡木林3，王 翚4，祝肇刚5

 

（1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029； 2.北京中医药大学，北京 100029； 3.北京东方传统医学诊所，北京 100006； 4.北京中医药大学东直门医院，北京 100700； 5.北京四惠中医医院，北京 100124）

 

[摘要] 总结施门祝氏祝肇刚运用“降糖对药”治疗2型糖尿病的经验。施门祝氏自施今墨开始研究2型糖尿 病的治疗，后经祝谌予、祝肇刚三代人的临床实践总结和创新，形成了以苍术-玄参、黄芪-生地黄、葛根-丹参、 枸杞子-乌梅为主的“降糖对药”。其认为2型糖尿病的主要病机是脾漏失精，以阴虚燥热为标、气阴两虚为本，久 病则瘀血阻络。临证以清热养阴、健脾燥湿、益气敛精、活血通络为治疗大法，运用“降糖对药”加减，能够有效控 制和缓解病情。附典型医案1则以示应用。

 

[关键字] 2型糖尿病；施门祝氏；降糖对药；祝肇刚；名医经验

[中图分类号] R249 [文献标识码] B [文章编号] 1672-951X（2024）05-0184-04

DOI：10.13862/j.cn43-1446/r.2024.05.037

 

2型糖尿病是由多种原因引起的胰岛素分泌绝对或相对 不足的代谢性疾病，常会导致机体多系统、多脏器的功能损 伤，进而危及生命[1]。近年来我国2型糖尿病患病率持续上升， 20~79岁的患者高达1.4亿例[2]。2型糖尿病及其并发症会降低 患者的生活质量，同时增加患者的经济负担[3]。目前西医 对2型糖尿病的临床治疗注重控制血糖，对患者当前症状改 善较为缓慢，而中医药在改善当下症状和预防2型糖尿病及 其并发症中具有独特优势[4]。中医学根据2型糖尿病的临床特 点将其归类为“消渴”范畴。 祝肇刚，首都国医名师，为“京城四大名医”之一施今墨 先生外孙、名医祝谌予教授之子，施门祝氏第三代掌门人，北 京中医药大学特聘临床专家，顺义区首批名老中医药专家学 术经验继承工作指导老师。祝肇刚传承施门祝氏思想，从医五 十余载，善用对药、经方、时方治疗内科、妇科、儿科常见病及 疑难杂症。施门祝氏经过三代人的临床经验累积，尤擅2型 糖尿病的诊治，认为其核心病机是脾漏失精，以阴虚燥热为 标、气阴两虚为本，久病则瘀血阻络，变生他病。治疗常用“降 糖对药”，并根据病程的不同阶段与并发症加减化裁，临床疗 效显著。笔者有幸随师侍诊，受益良多，现将祝肇刚运用“降糖对药”治疗2型糖尿病的经验总结于下，以飨同道。

 

1 病因病机

消渴病名首见于《黄帝内经》。当前学者多认为消渴病的 病因为特殊体质因素加饮食失节、情志失调、劳逸失度、药石 所伤及外感邪毒等，病机为热伤气阴，常以多饮、多食、多尿 或尿有甜味、乏力或体质量减轻为典型表现[5]。施门祝氏对于 糖尿病研究起于施今墨，发展于祝谌予，传承创新于祝肇刚。 施门祝氏在治疗2型糖尿病方面具有深刻认识和丰富经验， 对于2型糖尿病病因病机的认识有以下几点。 1.1 脾失健运，脾漏失精 《灵枢·五变》提出消渴患者存在 一定的体质基础，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”[6]。若脾失健运 则精气不升，肺气失宣则精微不布，先天肾精失去后天充养 而五脏精气皆亏于内，此为消渴之体质基础。而脾为后天之 本，主导水谷精气的吸收与运化。《素问·经脉别论篇》云：“饮 入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水 道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”[7]晋代陈延之于《小品 方》中明确提出消渴尿甜，并认为是水谷精微下流所致：“消 渴疾者，下泄为小便，此皆精气不实于内，则便羸瘦也。”[8]20 世纪30年代西方医学已经证明2型糖尿病与体内胰腺分泌胰岛素相关[9]。而我国古代医家普遍将胰腺归于中医“脾”的范 畴，并且认为胰腺是脾主运化功能的核心器官[10]。施今墨学贯 中西，提出了血中之糖为水谷所化之精的观点，认为2型糖尿 病的关键是各种内外因素导致脾运失健。原本为机体提供能 量的精微物质，不能被输布于脏腑及四肢，积蓄过多则蕴结 中焦，化湿生热则腐伤脾胃、熏蒸肺肾，故精微不固而随小便 漏泄至体外，出现小便发甜现象。施今墨将此现象称为 “脾漏”。祝肇刚在临床中继承此观点，治疗中尤重顾护后 天之本。

 

1.2 内生燥热，气阴两伤 脏腑内生燥热在本病的发生发展 中起着重要作用。气阴两伤是燥热耗伤的结果，伴随疾病的 整个过程。祝谌予认为本病的发病因素是综合的，尤以喜食 膏腴饮食所伤和精神过度紧张而情志失调居多[11]。《素问·奇 病论篇》有云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢， 转为消渴。”[7]可见饮食不节、过食肥甘厚味而内热自生，损伤 脾胃，燥热上溢则为消渴。《灵枢·师传》亦云：“中热消瘅，胃 中热则消谷，令人悬心善饥。”[6]同时情志不遂、气郁化热亦致 本病。如《临证指南医案》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大 病。”[12]热为阳邪，本易伤阴；又因热为壮火，“壮火食气”，亦可 伤气。燥热伤及气阴，津液无以上呈，故见口渴多饮、乏力体 倦等气阴两伤之症。气阴两伤又会加重内生燥热，二者相互 影响，进而出现以燥热为标、气阴两虚为本的病机特点。施今 墨认为，患消渴者，因火炎于上，阴亏于下，水火不相既济而 致。身体真阴亏耗，水源不充，相火独亢，虚热妄炎。若热伤肺 阴，则津液亏竭，渴饮无度；若热伤胃阴，则消谷善饥，肌肤瘦 消；若热伤肾阴，则精气亏虚，尿频量多。消渴表现虽因症状 不同，分为三消，然病机有共同之处，标虽有三，其本为一[13]。 这一认识也为后世医家治疗糖尿病奠定了理论基础，具有深 远影响。

 

1.3 糖质沉积，瘀阻血络 在长期临床实践中，祝谌予发现 糖尿病患者大多存在瘀滞现象，在糖尿病研究尚不发达的20 世纪便提出了糖尿病起于胰脏机能发生障碍，不能分泌“分 解糖分之特殊发酵素”导致血中糖量增加的观点。由于糖质 不能被吸收利用，壅塞脉道，久而成瘀，影响血脉，故糖尿病 的主要并发症多为血管病变，且大小血管均有不同程度的累 及。患者瘀血内生，阻滞脉络，则有肢体疼痛、麻木、瘙痒等症 状，进一步可发展出各种血管并发症。现代研究[14-15]亦证实， 糖尿病的慢性并发症主要是大血管病变和微血管病变。其中 微血管病变是糖尿病特异性并发症，其典型病变是微循环障 碍和微血管基底膜增厚。《灵枢·卫气失常》云：“血气之腧，腧 于诸络。”[6]脉中血气传至络脉，为局部供能。叶天士在《临证 指南医案》中也指出“络主血，久病血瘀”[12]。2型糖尿病患者舌 诊多见舌质暗，舌上有瘀点或瘀斑，舌腹静脉青紫或怒张等。 这与中医的“瘀血阻络”证候一致。基于经典与临床观察，祝 谌予认为由于机体长期血糖过高，导致血管内皮损伤，从而 继发血管功能障碍，故出现各类“血瘀”证候，于是其提出了 糖尿病“瘀血阻络”的观点。现代研究证实了此观点，如2型糖 尿病患者其全血黏液、红细胞聚集率等呈显著上升趋势[16]。国 医大师吕仁和亦提出，若瘀血早期治疗不得法，内热、痰湿、 气滞、血瘀则互相胶结，形成微型癥瘕，进而发展成严重的并 发症，如糖尿病肾脏病、糖尿病足等[17]。

 

 

2 “降糖对药”探析 祝谌予通过整理和总结施今墨临床医案，发现其书写处 方时喜双药并书。经施今墨点拨而悟到：成对书写的中药是 一寒一热、一升一降、一阴一阳、一气一血等，且药对之间相 互作用，相互影响，能够起到提高疗效、降低药物偏性的作 用。药对是施今墨在深入理解和掌握药性的基础上，博采众 方，体会深意，取其精髓，化裁而成，再通过临床反复验证而 定型的[18]。 “降糖对药”经过祝谌予的学生及祝肇刚团队在临 床实践中不断完善，形成了当前以苍术-玄参、黄芪-生地黄、 葛根-丹参、枸杞子-乌梅为主的“降糖对药”及其相关加减化 裁方。

 

2.1 苍术-玄参 肾为先天之本，脾为后天之本。施今墨认为 应滋肾阴以降妄炎之火，补脾气以助运化之功，使水升火降， 中焦健旺，气复阴回。如此，糖代谢即可随之恢复正常。故其 在临床中推崇健脾燥湿，清热滋肾法，常用苍术-玄参搭配。 苍术辛、苦，温，入脾、胃经，气味芳香醒脾，能够燥湿健脾。苍 术切中“脾漏”病机，能够“敛脾精，止漏浊”，恢复脾之健运， 鼓动脾气升发，促进糖质的吸收和转运。《仁斋直指方》载： “有脾精不禁，小便漏浊，淋沥不止，手足力乏，腰背酸疼，盖 用苍术等剂，以敛脾精。”[19]玄参甘、苦、咸，微寒，入肺、肾经， 滋阴降火，软坚散结，清热解毒。玄参亦能清除中焦蕴结化热 之浊气。二药相配，玄参可制苍术之偏而展其才，既能健脾燥 湿，又能滋阴清热。网络药理学与动物实验研究[20-21]证明，苍 术-玄参配伍降糖疗效显著，其中活性物质主要通过作用于 PTGS2、DPP4、PTGS1、NR3C2等靶点协同治疗2型糖尿病。

 

2.2 黄芪-生地黄 张子和于《儒门事亲》中主张“三消之说 当从火断”[22]，指出消渴以清热为主。后世医家亦多主张“消 渴”的治疗以滋阴、清热、生津为纲，而施今墨认为补益正气 同样不可或缺，“三消”表现仅为一方面，更重要的是2型糖尿 病患者因精微不能布散，表现正气亏虚的另一面，如气短神 疲、不耐劳累、虚胖无力或日渐消瘦等。故其认为在治疗中要 注重气阴双补，并最早选用黄芪-山药搭配。黄芪味甘，性平 微温，具有升发之性，既能益气补虚，用于治疗中气不足之 证，又能温分肉、肥腠理、补肺气、泄阴火，入肺脾气分以充五 脏而止消渴；山药味甘，性平，既能益气养阴，充养脏腑，入 肺、脾、肾而补形体虚劳羸瘦，还能益肾强阴，补肾固精。二药 配伍，气阴兼顾，补益脏腑功用益彰。而祝谌予于1986年发现 使用山药可引起部分患者血糖升高。考虑其虽为古人治疗消 渴之常用药，但其主要成分为淀粉，不利于血糖的控制，故其 改生地黄或熟地黄代之，并根据患者大便情况酌情选用其 一[11]。又因2型糖尿病患者多为阴亏燥热，便干便秘者较多，故 其常用生地黄。生地黄味甘苦，性凉，能清热凉血，养阴生津， 善治热伤津液之口渴。因此形成了沿用至今的黄芪-生地黄对 药。黄芪-生地黄二药相配，补气而不燥，补阴而不滞。研究[23-24] 表明，黄芪-生地黄可以有效降低血糖，改善蛋白尿，并能 延缓糖尿病肾脏病的进展。

 

2.3 葛根-丹参 对于2型糖尿病糖质沉积、瘀阻血络而形成 的瘀滞现象，祝谌予提出了“降糖活血方”。方药组成：木香、 当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根[25]。该方经过精简后，沿 用葛根-丹参对药。其发现处方中加用葛根-丹参对药时，糖 尿病患者的尿糖、血糖指标均明显下降，同时心脑血管并发症也得到控制和改善[26]。故祝谌予提出活血化瘀法要贯穿于 2型糖尿病治疗的始终。其认为即使瘀血症状不明显，本着“疏 其气血，令其条达”的原则，也应酌情运用，以预防病情进展。 葛根-丹参药对是运用活血通络法“未变先防，既变防进”的 核心体现。葛根味甘辛，性凉，轻扬升发，能解肌退热，生津止 渴，滋润筋脉，通经活络，扩张血管，改善血液循环；《神农本 草经》记载，葛根可治疗消渴、身大热、呕吐等[27]。丹参味苦，微 寒，活血祛瘀，化瘀生新，凉血消痛，镇静安神。《本草新编》载 丹参“专调经脉，理骨筋酸痛，生新血，去恶血……破积聚癥 坚”[28]。二药参合，相互促进，通经活络，活血化瘀，共奏降糖之 功。现代研究[29-30]表明，葛根-丹参药对能扩张血管，改善血液 循环，降低血糖，并且具有解热镇静作用，葛根-丹参还能减 轻糖尿病大鼠血管病变，其机制可能与减轻氧化应激，调节 内皮细胞ET-NO系统有关。

 

2.4 枸杞子-乌梅 祝肇刚临床观察发现，口渴和夜尿频二 症常相伴出现。故将祝谌予将常用的天花粉-乌梅对药更换 为枸杞子-乌梅，不仅能明显改善口干口渴、夜尿频多症状， 还能有效缓解皮肤瘙痒及手足肌肤麻木等症状。枸杞子味甘 苦寒，性平，有滋补肝肾、生津润肺之功，同时枸杞子能够起 到约束膀胱开阖，减少夜尿的作用。《神农本草经》亦载：“枸 杞，主治五内邪气，热中消渴。”[27]乌梅味酸性平，具有敛肺、生 津止渴的作用。《神农本草经》载：“主下气，除热烦满，安心， 肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。”[27]《本草经解》载： “肝藏血，血枯则偏枯不仁死肌矣，味酸益肝血，血和则润，不 仁死肌愈也。”[31]可见乌梅不仅能收敛肝气，还能固涩脾精而 改善“脾漏”。二药合用，酸甘化阴，一润一敛，滋肝润肺，敛阴 生津，能改善糖尿病周围神经及微血管病变引起的肌肤偏 枯、瘙痒、肌肤不仁等症状。枸杞子-乌梅不仅能使全方的疗 效提升，还能矫正汤剂口感，使患者接受度更高。

 

3 “降糖对药”加减化裁与应用经验 祝肇刚传承施今墨与祝谌予之理论与经验，在临床中发 现2型糖尿病患者的自我知情率较低，如患者发现糖尿病时， 已是发病日久。多数患者符合以上基本病机。同时其指出，临 床中还应根据患者具体表现及疾病发展阶段，在“降糖对药” 基础上加减化裁，可合单药、对药、角药或对应成方，不能拘 泥于固定“降糖对药”。祝肇刚当前常用加减化裁经验如下： 凡符合2型糖尿病基本病机者均可运用“降糖对药”方，如有 阴虚火旺证，可合一贯煎或当归六黄汤加减；兼有燥热入血 证可合温清饮加减；气虚血瘀证较重者可合祝氏芪当益芍芎 方加减；病久阴阳两虚证可酌情调整“降糖对药”并合桂附地 黄汤加减。其次，若合并冠心病、高脂血症可合祝氏宽心汤加 减；合并脑血管堵塞或动脉粥样硬化性疾病可合葛红汤或补 阳还五汤加减；合并周围神经病变及四肢麻木、肢端疼痛等 症可合四藤一仙汤加减。此外，若患者口干，气短、乏力明显， 可加党参、麦冬、五味子；若燥热壅盛，口干多饮较重，可加生 石膏、知母；若消谷善饥明显，可加石斛、玉竹；若皮肤瘙痒明 显，可加白蒺藜、白鲜皮、地肤子，或当归、三七、鸡血藤；若出 现眼底病变，可加谷精草、决明子、菊花；若合并感染，可加金 银花、连翘、蒲公英；若腰痛下肢无力，可合桑寄生、狗脊。

 

2型糖尿病为慢性疾病，不可三五日一更方，切中病机则 效不更方，直至患者症状或血糖指标明显改善后，方可调整。使用“降糖对药”治疗糖尿病时，初起先有不适症状得以改 善，逐渐才有血糖指标改变，常需要30~100剂才有明显疗效。 患者服药期间可能出现低血糖、血糖轻度偏高现象，需医者 耐心指导，不可急功近利。若持续出现血糖居高不下，应及时 考虑中西医结合治疗。

 

4 验案举隅

患者，男，55岁，2020年10月19日初诊。主诉：血糖升高伴 视物不清十余年，加重15d。现病史：患者于10年前体检发现 糖尿病，口服二甲双胍治疗，控制尚可。15 d前无明显诱因出 现血糖控制不佳，随机血糖最高为18.5mmol/L，视物模糊加 重，伴足部针刺样疼痛。既往高脂血症10年余，轻度脂肪肝 2年余。刻下症：困倦乏力，心烦，口干口苦，双目干涩，视物模 糊，后背瘙痒，足部针刺样疼痛，小便一日五六次，夜尿2次， 大便可，无头晕头痛，无腰酸腰痛，纳可，眠易醒。舌偏红暗， 边尖红，舌中裂纹，苔白满，舌下瘀，唇红暗，左右脉沉细弦 数。西医诊断：2型糖尿病合并视网膜病变。中医诊断：消渴； 辨证：热伤气阴，瘀血阻络。治以健脾益气，养阴清热，活血通 络。方选降糖对药加减。处方：生黄芪30g，生地黄20g，葛根 15 g，丹参30 g，枸杞子20g，乌梅20g，苍术15g，玄参20g，党 参10g，麦冬10 g，五味子10 g，黄芩10 g，黄连5 g，菊花10 g， 决明子10g，白蒺藜10g，鸡血藤15g，钩藤15g。28剂，1剂/d， 水煎服，分早晚温服。

 

2诊：2020年11月16日。患者诉服药后诸症缓解，心烦、口 苦消失，后背瘙痒、足部疼痛较前减轻，体倦乏力、口干缓解， 仍觉视物不清，小便一日三四次，有泡沫，夜尿1次，纳眠可。 近日测空腹血糖8.1mmol/L，餐后2h血糖10.8mmol/L。舌偏红 暗，尖红，舌中裂纹，苔白满，舌下轻瘀，唇红暗。左脉沉细，右 脉沉弦。予上方去黄芩、黄连、白蒺藜、鸡血藤、钩藤，48剂，煎 服法同前。

 

3诊：2021年4月5日。患者诉服用上方后血糖控制趋于稳 定，足部疼痛、背部瘙痒消失，乏力、口干口渴等症状进一步 减轻，视力较前好转。患者近日因父亲去世，情绪波动导致血 糖、血脂控制不佳。刻下症：心烦易怒，口干，胸闷气短，畏热， 视物模糊，自汗出，无头晕头痛，无身痒，无腰酸腰痛，纳可， 眠易醒，大便可。2021年3月23日于西安交通大学第一附属医 院检查胆固醇5.9mmol/L，甘油三酯3.20mmol/L，糖化血红蛋 白7.3mmol/L。空腹血糖:11.6mmol/L，餐后2h血糖：14.8mmol/L。 舌偏红暗，边尖红，苔白满，舌下瘀，唇红偏暗。双手脉沉细弦 数。辨证：气阴两虚证，气滞血瘀。治以益气养阴，疏肝理气， 化痰通络。方选降糖对药合祝氏宽心汤加减。处方：生黄芪 30 g，生地黄20g，葛根15g，丹参30g，枸杞子20g，乌梅20g， 苍术15g，玄参20g，党参10g，麦冬10g，五味子10g，石菖蒲 10 g，郁金10 g，羌活10g，独活10g，百合10g，墨旱莲10g，黄 连5g，夏枯草10 g。28剂，煎服法同前。

 

4诊：2021年5月8日。患者诉服用上方后口干口渴消失， 胸闷气短减轻，急躁易怒减轻，畏热、自汗消失，纳眠可。空腹 血糖5.8 mmol/L，餐后2 h血糖9.8 mmol/L。舌偏红暗，边尖红， 苔薄白，舌下轻瘀，唇红偏暗。双手脉沉细弦，手心热汗。上方 去百合、墨旱莲、黄连、夏枯草。28剂，煎服法同前。嘱患者监 测血糖，若血糖持续保持正常，可予上方7剂，共研粗末，装袋 代茶饮，6g/次，以巩固治疗。2022年4月25日电话随访，患者近1年血糖控制稳定，视物模糊缓解后未再进展。

 

 

按语：《素问·痹论篇》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”[7]。本案患 者素喜食肥甘厚味而内热自生，损伤脾胃。脾漏失精导致精 微不能布散则见血糖升高、小便增多、困倦乏力；内热自生耗 伤气阴则见心烦、口干口苦、舌尖红、脉沉弦数；患病十余年， 糖质沉积，血行瘀滞，久病而入络，脉络不通，则见视物模糊、 足部针刺样疼痛等症；血瘀则新血不生，血虚则生内风，故见 后背瘙痒。患者初诊因久病而未经中医调理病机，燥热与瘀 血并重，治当健脾益气，养阴清热，活血通络。方选“降糖对 药”加减；加党参、麦冬、五味子以益气敛阴，加温清饮中黄 芩、黄连以清热解毒；加菊花、决明子以改善眼底病变引起的 视物模糊；加白蒺藜、鸡血藤祛风活血通络，改善皮肤瘙痒症 状；加四藤一仙汤中钩藤、鸡血藤以活血通络止痛，改善足部 疼痛症状。2诊诸症缓解，继用前方，减少清热通络之品。患者 继续服药后症状缓解，视力恢复，血糖控制稳定。情绪稳定对 于本病的控制十分重要。该患者3诊因情绪激动，导致血糖血 脂控制不稳，出现胸闷气短、情绪急躁易怒等症，故用降糖对 药合祝氏宽心汤（丹参、葛根、党参、麦冬、五味子、石菖蒲、郁 金、羌活、独活）。方中石菖蒲、郁金、羌活、独活能够开郁理气 止痛。患者眠差易醒，畏热自汗，故加百合、墨旱莲、黄连、夏 枯草以清热解毒，滋阴润燥。4诊患者睡眠改善，畏热、自汗消 失，故在前方减去百合、墨旱莲、黄连、夏枯草。待不适症消 失、血糖控制稳定后改用代茶饮以巩固疗效。

 

5 结 语

由于当前的饮食、生活习惯的改变，2型糖尿病的发病率 日益增长。“降糖对药”由施门祝氏三代人的反复斟酌和持续 改良而形成，从脾漏失精、阴虚燥热、气阴两虚、瘀血阻络病 机切入，以清热养阴、健脾燥湿、益气敛精、活血通络为法，临 证施之，收效甚佳。

 

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（收稿日期：2023-08-07 编辑：罗英姣）

 

 

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